Особенности организма

Есть у нас в организме фермент: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. Содержится он в эритроцитах. Подробное описание этого фермента может быть очень интересным, но уведёт нас от темы. Важно сейчас то, что наряду с нормальной формой G-6PD (так сокращённо обозначается этот фермент) существуют пять аномальных его вариантов, разной степени неполноценности.

Неполноценность G-6PD проявляется как снижением «работоспособности» эритроцита и сокращением срока его жизни, что само по себе очень неприятно, так и способностью красной кровяной клетки разрушаться при попадании в организм самых обычных веществ, в том числе вкусных и полезных.

Разрушение эритроцитов — гемолиз — может происходить массово, что приводит к гемолитической анемии — малокровию. И это ещё полбеды.

Иногда гемолиз происходит настолько быстро и массивно, что организм оказывается отравлен собственным свободным гемоглобином. Особенно страдают почки, печень и селезёнка, на которые обрушивается непосильная нагрузка (см. таблицу).

[float=left][/float]В особо тяжёлых случаях почки выключаются полностью и необратимо…

Аномалия эта наследственная. За синтез G-6PD отвечает ген, расположенный в Х-хромосоме, значит, данная аномалия сцеплена с полом.

Болезнью это назвать можно с некоторой натяжкой, поскольку существуют бессимптомные формы недостаточности G-6PD.

Человек живёт и чувствует себя вполне здоровым, пока не вкусит запретный плод.

К таковым относятся: конские бобы (Vicia fava), вербена гибридная, горошек полевой, папоротник мужской, голубика, черника, красная смородина, крыжовник. И длинный список самых обычных лекарств. Вот так мы «расширили» Гиппократа. Не доза, а наследственная особенность организма делает ядом лекарства. И даже самую обычную еду.

Дефицит G-6PD чаще всего встречается среди коренного населения стран Средиземноморья и других малярийных регионов. Однако болезнь не так уж редка в разных местностях. Так, она поражает примерно 2% этнических русских в России.

При чём тут малярия? К этому интересному вопросу вернёмся немножко позже.
Смертельная еда

Можно ли умереть от кусочка сыра и бокала доброго красного вина? Нет, конечно. Если всё в порядке с МАО.

Есть в организме такой фермент — моноаминоксидаза — МАО.

Он выполняет серьёзную функцию — разрушает гормоны и нейромедиаторы (вещества, передающие нервные импульсы), относящиеся к группе моноаминов. Это адреналин, норадреналин, серотонин, мелатонин, гистамин, дофамин, фенилэтиламин а также многие фенилэтиламиновые и триптаминовые ПАВ.

Известны два типа МАО: МАО-А и МАО-Б. Субстратами МАО-Б являются дофамин и фенилэтиламин, а субстратами МАО-А — все остальные моноамины.

Особенно важную роль играет МАО в центральной нервной системе, поддерживая правильное соотношение нейромедиа-торов, определяющих эмоциональный статус. Иначе говоря, при помощи МАО мозг балансирует между эйфорией и депрессией, между нормой и психическими расстройствами.

И не только это. Соотношение различных моноаминов определяет норму или расстройства множества жизненно важных параметров организма: артериальное давление, сердечный ритм, тонус мускулатуры, активность органов пищеварения, координацию движений...

При депрессии — самой модной хворобе в наше время — нарушен как суммарный уровень различных моноаминов в головном мозге, так и их соотношение. А раз так, то медикаментозное лечение депрессии должно быть направлено на исправление этих нарушений.

Один из способов решения этой задачи — ингибирование (подавление активности) МАО. В самом деле, если МАО будет медленнее разрушать моноаминовые нейромедиаторы, они станут накапливаться в ткани мозга, и депрессия отступит.

Так и происходит, когда больной принимает лекарства — ингибиторы МАО. Таких лекарств сейчас много: ингибиторы обратимые и необратимые, селективные и неселективные...

Всё было бы хорошо и даже замечательно, если бы на фоне лечения ингибиторами МАО человека не подстерегала очень серьёзная, даже смертельная, опасность: отравиться самой обычной едой.

Дело в том, что многие продукты содержат как готовые моноамины, так и их химические предшественники: тирамин, тирозин и триптофан. На фоне подавленной активности МАО их поступление в организм приводит к всплеску уровня моноаминовых медиаторов и гормонов. Развиваются тяжёлые, потенциально смертельные расстройства: гипертонический криз и серотониновый синдром.

Поэтому приходится переходить на строгую диету и полностью исключить:

Красное вино, пиво, эль, виски.

Сыры, особенно выдержанные.

Копчёности.

Маринованную, вяленую, солёную рыбу.

Белковые добавки.

Пивные дрожжи и продукты их переработки.

Бобовые.

Шоколад.

Квашеную капусту…

и длинный список лекарств, категорически несовместимых с ингибиторами МАО. Этакие лишения сами по себе способны загнать в депрессию.

Прав был Парацельс: воистину всё есть яд и всё есть лекарство.

Но вот в этой ситуации, как понять: что есть что?

Когда в товарищах согласья нет

Вернёмся к ингибиторам МАО.

Сами по себе они превосходные лекарства от депрессии, паркинсонизма, мигрени и ещё каких-то мозговых неприятностей.

Но допустим, что пациент, принимающий ингибиторы МАО, простудился и, мучимый насморком, закапал себе в нос какой-нибудь нафтизин — надёжное, проверенное средство. И вместо безобидной заложенности носа получил «симпатический шторм» в виде гипертонического криза, нарушений сердечного ритма и психомоторного возбуждения.

Так проявит себя — в данном конкретном случае — лекарственная несовместимость.

Два хороших — сами по себе — лекарства при совместном применении стали «ядом».

Явление лекарственной несовместимости хорошо известно медикам. При введении в практику нового лекарства оно обязательно и очень тщательно испытывается на совместимость, и на основании результатов таких исследований вырабатываются рекомендации по применению данного препарата и список противопоказаний.

На примере некоторых лекарств мы покажем несовместимость их друг с другом, а также, как проявляется эта несовместимость.

Адреналин, гормон надпочечников, активно применяющийся в кардиохирургии и реаниматологии, приводит к возбуждению ЦНС при сочетании с антидепрессантами, но ослабляет действие диуретиков. Его введение вместе с сердечными гликозидами приводит к сбоям в работе сердца: тахикардии и экстрасистолии.

Если к нейролептику аминазину добавляют антигистаминный препарат димедрол, то это вызывает сонливость, падение давления. Действие снотворных аминазин усиливает.

Широко применяемые антациды, нейтрализующие соляную кислоту в желудке (ма-алокс, ренни и т.д.), задерживают всасывание других препаратов, которые принимают через рот.

Аспирин при сочетании с тренталом и гормональными средствами может привести к кровоточивости желудка и кишечника.

Барбитураты (группа средств, тормозящих активность ЦНС) снижают активность антибиотиков, гормональных препаратов, сердечных гликозидов и фуросемида.

Бета-блокаторы, которые чаще всего применяют при гипертонии, взаимоуничтожают эффект эфедрина, адреналина.

Сердечные гликозиды, транквилизаторы, нейролептики снижают мочегонное действие верошпирона.

Далеко не всегда несовместимые лекарства становятся ядом. Не так уж редко, действуя в противоположных направлениях, они взаимно нейтрализуют лечебный эффект. Тогда их просто нет смысла принимать.

В толстенных справочниках по лекарственной несовместимости сам чёрт ногу сломит. Поэтому сейчас появились компьютерные программы, позволяющие мгновенно проверить комбинацию препаратов, назначенных данному пациенту.

В инструкциях, прилагаемых к лекарствам, обычно указываются основные противопоказания и запрещённые сочетания с другими лекарственными средствами.

Это очень полезно прочесть перед тем, как начать давать — принимать новое лекарство, особенно если оно не единственное. У врача голова не Дом Советов, он может всего и не упомнить.

Обстоятельства и место действия

Южная Америка, джунгли… Первые европейцы наблюдают, как охотятся индейцы с помощью духовых трубок и отравленных стрел. Стрелы крохотные, но попадание такой стрелы в любую часть тела неминуемо означало быструю гибель жертвы. Стрелы смазаны очень сильным ядом.

Но что удивительно: индейцы спокойно ели добытую на охоте дичь, и ни малейших признаков отравления у них не было!

Там же, в тропиках, местные жители добывают рыбу, вымачивая в воде ветки и листья некоторых ядовитых растений. Мёртвая рыба всплывает ниже по течению. А потом рыбаки спокойно едят эту рыбу, ничуть не тревожась о собственной безопасности.

Что общего в этих способах добычи пропитания с помощью ядов? Свойства ядов.

Они безвредны, если проходят через желудок, и смертельно ядовиты, если попадают непосредственно в кровь.

Выходит, что от способа введения вещества в организм зависит характер его действия — губительный или целительный. Или оно никак не проявит себя — как в историях с охотничьими ядами.

Множество веществ ведут себя по-разному, попадая в организм разными путями. Например, сулема — дихлорид ртути. При наружном применении в составе мазей или растворов — хорошее лекарство против кожных болезней и неплохое средство дез-инфекции. Но это же вещество, принятое внутрь, становится опасным ядом, вызывающим смертельное отравление с крайне мучительными симптомами.

Йод. Незаменимый и вполне безопасный домашний антисептик. В хирургии он успешно применяется вот уже полтораста лет: как в виде простейших водных и спиртовых растворов, так и в довольно сложных йодорганических препаратах. Но тот же химический элемент в составе рентген-контрастных средств, вводимых внутривенно, выступает как сильный аллерген, дающий тяжёлые реакции, иногда вплоть до смертельно опасного анафилактического шока. При этом даже у одного и того же человека йод выступает в роли лекарства при наружном применении и в роли яда — при внутреннем.

В анестезиологии и интенсивной терапии иногда требуется непрерывно контролировать артериальное давление «прямым» способом: вводя катетер, соединённый со специальным датчиком, в периферическую артерию. Обычно в лучевую артерию на запястье либо в плечевую — в локтевом сгибе. Устройство выглядит как обыкновенная капельница, поскольку время от времени надо промывать тоненький катетер, чтобы он не забивался кровяными сгустками.

Так вот, эту систему всегда самым тщательным образом маркируют: АРТЕРИЯ! АРТЕРИЯ! АРТЕРИЯ! Боже упаси ввести туда лекарство — даже самое распрекрасное, — предназначенное для введения в вену! Дело, скорее всего, закончится потерей конечности после долгих и мучительных усилий её спасти.

Что будет, если лекарство, рассчитанное на внутривенное введение, попадёт «мимо вены»?.. Может быть, оно просто не сработает. Но что станет с больным, если ожидаемого действия нет? А если ситуация критическая и между жизнью и смертью — минуты, секунды?

Или «сработает»… К примеру, самый обычный хлористый кальций, введённый в вену, оказывает многообразнейшее лечебное (иногда жизнеспасительное) действие. Но введённый по ошибке рядом с веной, вызовет воспаление и даже некроз (омертвение) тканей.

И наоборот: многочисленные лекарства для подкожного или внутримышечного применения превращаются в очень опасные яды, будучи введены внутривенно. Это всевозможные масла, суспензии, эмульсии.

Самое внимательное чтение и самое буквальное исполнение инструкций по применению данного лекарства — только это позволит лекарству не стать ядом, а врачу — убийцей.

Есть ли что-нибудь полезней генетических болезней?

Такими вот парадоксальными сентенциями любил щеголять один мой остроумный однокурсник. А на самом деле так ли уж парадоксален этот парадокс?

Наверное, ни один разговор о наследственных болезнях не обходится без упоминания серповидно-клеточной анемии (талассемии). Суть болезни в том, что эритроциты имеют не нормальную — менискообразную — форму, а уродливую — серповидную. Причина её — мутации в генах HBA1 и HBA2, ответственных за синтез белковых цепей гемоглобина. В зависимости от сочетания мутантных генов в данном организме болезнь может быть лёгкой, средней тяжести и тяжёлой. Или вообще бессимптомной.

Наследуется она по рецессивному типу. Это значит, что, если в геноме данного человека находятся нормальная и мутантная аллель, он останется здоровым или проявления болезни будут незначительными. А если две мутантные аллели — разовьётся полная клиническая картина.

Эта очень неприятная хворь встречается довольно редко по всему земному шару, но часто (даже слишком часто) — у арабов, евреев-сефардов, турок и представителей других народов Средиземноморья. Даже само название — «талассемия» — от греческого «таласса» — море. И ещё в нескольких, достаточно удалённых друг от друга и от Средиземного моря регионах талассемия поражает больший процент населения, чем это должно было бы быть, если исходить из случайного распределения мутантных генов в популяции.

Что же мешает естественному отбору вытеснить уродливый ген? И что объединяет разные «талассемические» районы? Ответ на оба вопроса один: малярия.

Оказалось, что возбудитель малярии — одноклеточный паразит плазмодий — не способен заражать эритроциты, содержащие «нестандартный» гемоглобин. Даже легкобольные или клинически здоровые носители мутантных генов HBA1 и HBA2, у которых в эритроцитах имеются как уродливые, так и вполне нормальные молекулы гемоглобина, не болеют малярией.

Создалась ситуация, при которой совершенно здоровые люди умирают, а больные — живут. Получается, что с точки зрения естественного отбора данная наследственная болезнь — благо, «лекарство» против зла, «яда» — малярии.

Абсолютно такая же ситуация с болезнью дефицита G-6PD. Эритроциты, в которых не хватает этого фермента, не поражаются малярийным плазмодием. Некоторые ограничения в диете — не слишком дорогая плата за возможность спокойно жить в опасной местности?

Есть ли ещё примеры подобных парадоксов, когда болезнь полезна? Да сколько угодно!

Подагра — мочекислый диатез. Сравнительно недавние исследования показали очень даже заметную корреляцию долголетия и уровня мочевой кислоты в крови.

Совершенно аналогичная ситуация с талассемией: в крайних проявлениях — мучительная болезнь, в менее выраженных — долголетие!

Ранний токсикоз при беременности. Ну очень неприятное состояние! Статистические исследования показали, что у женщин, не страдающих от этого расстройства, чаще случаются выкидыши. Получается, что тошнота, рвота, крайняя избирательность в еде — это естественная защита плода от поступающих с пищей вредных ему веществ.

Ну ладно, в приведённых примерах болезнь, если она лекарство, то профилактическое, предотвращающее другие, более опасные. А может ли болезнь лечить?

Может!

До 1907 года, в котором Пауль Эрлих создал свой знаменитый «препарат 606» (сальварсан, кстати типичный яд — соединение мышьяка), заражение сифилисом было равносильно смертному приговору. Лекарств от него не было. Вернее, не было безопасных лекарственных веществ против сифилиса. А средство исцеления существовало. Вернее, было — малярия!

Дело в том, что возбудитель сифилиса — бледная спирохета очень чувствительна к высокой температуре. А для малярии как раз характерны приступы лихорадки, при которых температура «зашкаливает». Умышленно заражая больного малярией, его избавляли от сифилиса, а от малярии потом излечивали хинином. Лечение получалось тяжёлое, даже опасное для жизни, но ведь помогало же!

Время от времени перечитывая написанное, я задаю себе вопрос: «Так до каких же пределов можно расширить Парацельса?»

Получается, что пределов такому расширению нет...

Тогда, скажите на милость, что есть яд и что есть лекарство?

Ответ очевиден: ВСЁ.

(Наука и жизнь, Новый взгляд на идеи Парацельса, или О несовместимости лекарств)