(И.В.Терещенко. Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера. - Клиническая медицина, № 7, 2008 С.47 - 51).

Попробуем задать себе вопрос, часто ли мы проверяем и корректируем уровень магния в организме у больных с эндокринными заболеваниями? А между тем в последнее время дефицит магния в организме стал распространенным явлением, присущим населению практически всего современного мира (5,31). Так, в США изучена распространенность дефицита магния в американской популяции: гипомагниемия оказалась у 72% жителей США.

Сказывается низкое содержание магния в продуктах питания, широкое использование рафинированных продуктов, препятствующих усвоению магния, внедрение системы питания Fast food, употребление алкоголя и напитков, содержащих кофеин, увеличивающих потерю магния через почки. По аналогии с йоддефицитными регионами теперь выделяют магнийдефицитные местности. Примером такой местности является Курская область, где обнаружен умеренный дефицит магния у всех обследованных жителей (эндемическая гипомагниемия).

Магний играет важнейшую роль в нейрогормональной регуляции (2 - 5): участвует в синтезе всех нейропептидов в головном мозге: адреналина и норадреналина, эндорфина, рилизинг-гормонов гипоталамуса, нейропептида Y, т.е. от уровня магния в организме зависят и наше настроение, эмоции, сон, аппетит и т.д.; подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, непосредственно или через кальций участвует в регуляции артериального давления. Магний - антагонист эндотелина-1; наряду с кальцием регулирует секрецию парат-гормона (ПТГ); без магния невозможен синтез инсулина; от магния зависит продукция лептина; участвует в синтезе стероидных гормонов, физиологический регулятор продукции альдостерона; минералокортикоиды увеличивают секрецию магния и регулируют его уровень в крови (16).

Известно, что магний активирует более 300 энзимных реакций (18). Он необходим для образования АТФ, участвует в углеводном, белковом, липидном обмене, в синтезе нуклеиновых кислот, в том числе ДНК и РНК. В норме уровень магния в сыворотке крови колеблется от 0,8 до 1,2 ммоль/л. Сывороточный же магний составляет всего 1% общего количества в организме, 99% находится в клетках, а именно 60% - в клетках костной ткани, где большая часть его связана с кристаллами апатитов, 20% - в мышцах, около 19% - в других органах (мозге, печени, надпочечниках, почках и т.д.). Внутри клеточных структур магний на 95-98% связан с АТФ (27). О содержании магния в организме мы судим и по его количеству в эритроцитах, который в норме колеблется в пределах 1,65 - 2,55 ммоль/л, хотя этот показатель не всегда объективен, так как возможен дефицит магния в организме при нормальном содержании его и в сыворотке крови, и в эритроцитах. Клиницист должен учитывать все возможные причины нарушения баланса магния в организме.

В метаболизм магния вмешиваются многие лекарственные препараты. Вспомним, как часто пациентам с эндокринной патологией приходится назначать различные лекарственные препараты, причем некоторые из них - пожизненно. Безусловно, важно знать их влияние на метаболизм магния.

Наиболее важный участок нефрона, регулирующий реабсорбцию магния, - петля Генле; поэтому именно петлевые диуретики в первую очередь способствуют развитию гипомагниемии. Некоторые препараты оказывают сложное действие на метаболизм магния. Так, витамин D3 стимулирует всасывание магния в желудке и кишечнике, но в большей степени увеличивая усвоение кальция, который выступает антагонистом магния, в результате чего развивается магнийдефицитное состояние. Опыт показывает, что нередко пациент длительное время (годами!) получает витамин D3 и препараты кальция без контроля уровня магния. Циклоспорин А, цисплатин ухудшают всасывание магния и увеличивают его потерю через почки [15, 19]. Ят- рогенный дефицит магния развивается быстро (часы, сутки) при повышенной элиминации. Но возможно медленное развитие дефицита магния (недели, месяцы) вследствие его депонирования. Лекарственная гипермагниемия встречается редко. Например, ее создают спиронолактоны за счет перераспределения магния (выхода из клеток в сыворотку крови). Описано благоприятное воздействие карведилола на метаболизм магния за счет уменьшения его экскреции [21].

Наиболее распространен алиментарный дефицит магния. Ежесуточная потребность в магнии составляет 300—400 мг/сут и более: у взрослых 5, у детей — от 5 до 10, у беременных 10—15, у принимающих диуретики 10—15 мг/кг/сут. Самым богатым источником магния являются орехи, фасоль, семена подсолнечника, зерновые, зеленые овощи. Поскольку в наше время многие стремятся похудеть и стараются соблюдать диеты («кремлевскую», «китайскую», «голодание по Брэггу» и т. д.), часто из-за этого возникает дефицит магния в организме. Можно почти не сомневаться, что у большинства больных ожирением развивается магнийдефицитное состояние, скрывающееся под масками других синдромов. После хирургического лечения ожирения, особенно после еюноилеошунтирования, тяжелый дефицит магния развивается в 100% случаев.

Даже если пищевой рацион не обеднен магнием, но богат жирами, белками, с которыми магний образует сложные комплексы, не утилизирующиеся в ЖКТ, может развиться магнийдефицитное состояние. Всасывание магния также зависит от содержания в пище кальция, железа, грубых волокон, которые препятствуют утилизации магния. Факторы, контролирующие всасывание магния из ЖКТ, до конца не установлены. Влияет возраст: чем старше человек, тем труднее усвоение магния; содержание и свободного, и внутриклеточного магния в тканях прогрессивно уменьшается с увеличением возраста человека.

Магнийдефицитное состояние нередко развивается из-за чрезмерной потери его с мочой [12, 22], например, при первичном гиперальдостеронизме [16], неадекватной секреции антидиуретического гормона, гиперкальциемии. Кроме того, дефицит магния может зависеть от повышенной потребности в нем организма, которая возрастает при беременности, лактации, росте, повышенной физической активности (у спортсменов), при стрессе, в периоды реконвалесценции после острых инфекционных заболеваний и при обострении хронических.

Какие гормональные факторы перераспределяют магний в организме и направляют его в клетку? Прежде всего инсулин, который наряду с магнием также регулирует внутриклеточное содержание калия. ПТГ направляет магний в клетки костной ткани - в остеобласты и остеокласты. Внутриклеточный магний переходит в сыворотку крови под действием катехоламинов, эстрогенов [7]. При лечении эстрогенами магний накапливается в костях, волосах, зубной эмали и т.д., происходит перераспределение магния и относительный его дефицит в крови[8].

Следует учесть, что дефицит магния помимо кальция изменяет содержание других электролитов, в частности способствует увеличению почечной экскреции калия и приводит к гипокалиемии [11].

Метаболизм магния у больных сахарным диабетом. Как правило, при сахарном диабете нарушается обмен магния [17]. Это заболевание часто сопровождается недиагностированной гипомагниемией и гипомагнигистией [32].

Дефицит инсулина и последующая инсулинотерапия приводят к перераспределению магния между кровью и тканями и к относительному дефициту магния [26]. Даже при компенсации сахарного диабета почечная экскреция магния в 1,5 раза выше, чем у лиц без диабета. При кетоацидозе возникает относительная гипермагниемия, так как в связи с протеолизом магний из клеток выходит в кровь. Количество магния тем выше, чем тяжелее кетоацидотическая кома, и, кроме того, зависит от функции почек у данного больного. При диабетической нефропатии или пиелонефрите, особенно при наличии хронического пиелонефрита, гипермагниемия значительнее. При выведении больного из кетоацидотической комы инсулином может очень быстро наступить гипомагниемия. Во-первых, магний, как и калий, устремится в клетку под влиянием инсулина, во-вторых, олигурия сменится полиурией, и увеличится потеря магния через почки. Это особенно резко выражено, если кетоацидоз вызван алкоголем, который усугубляет почечную экскрецию магния. Аналогичные нарушения магниевого баланса наблюдаются и при гиперосмолярной коме [1].

Снижение магния в организме способствует развитию у больных сахарным диабетом артериальной гипертензии, рефрактерной к антигипертензивной терапии препаратами разных фармакологических групп. В то же время применение диуретиков еще более усугубляет гипомагниемию [2,6]. Часто внутриклеточный дефицит магния (в эритроцитах) у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией более выражен, чем снижение его количества в сыворотке крови, и это важно учитывать, обследуя больных. Известно, дефицит магния способствует атерогенезу [20]. Для больных диабетом это особенно важно. Тот факт, что у больных сахарным диабетом острые коронарные события чаще всего имеют тяжелое течение, нередки фатальные аритмии, обусловлено и нарушением метаболизма магния. Магний способствует фиксации калия в клетке и обеспечивает поляризацию клеточных мембран. При дефиците магния у больных сахарным диабетом во много раз возрастает угроза тромбозов, поскольку увеличивается агрегационная способность тромбоцитов, ухудшается текучесть эритроцитов, снижается продукция простациклина и, наоборот, стимулируется тромбоксан [2, 9, 20].

Заболевания щитовидной железы и метаболизм магния. При токсическом зобе почти в 100% случаев развивается скрытая или явная недостаточность магния в организме.

Причинами ее являются:

- повышенная потребность в магнии при избыточном содержании тиреоидных гормонов в организме. Только на синтез макроэргов в несколько раз возрастает потребность в магнии [4]. Ускорение всех обменных процессов при тиреотоксикозе происходит при обязательном участии магния;

- ускорение элиминации магния, обусловленное повышенной потерей магния с потом из-за гиперфункции потовых желез у больных тиреотоксикозом. Известно, что существенное количество магния может теряться в случае усиления потоотделения, они не превышают 1,5 мг/сут [31]. Кроме того, при тиреотоксикозе магний может теряться в повышенном количестве и с мочой, особенно при наличии тиреогенного сахарного диабета [9]

При гипотиреозе также возникает дефицит магния, только причины его иные, чем при тиреотоксикозе [25, 26]. Поступление магния через стенку желудка и кишечника, подвергнутого слизистому отеку, резко замедлено: ионная диффузия нарушена, активное всасывание снижено, так как все биохимические процессы замедлены. Для гипотиреоза характерна относительная недостаточность магния: при дефиците тиреоидных гормонов магний не вступает в ферментативные реакции [8, 29]. Для этого заболевания характерен дефицит макроэргов [29]. Как известно, лишь 10% внутриклеточного магния находится в свободном состоянии; остальные 90% — в соединении с АТФ. Не устранив у пациента гипотиреоз, ему нельзя назначать препараты магния.

Клиническая симптоматика гипомагниемии. Дефицит магния считается умеренным, если его количество в крови составляет 0,5—0,7 ммоль/л, выраженным — при количестве 0,2 ? 0,5 ммоль/л, опасным, если его содержание в крови падает ниже 0,2 ммоль/л. Клинические проявления гипомагниемии неспецифичны и многообразны, поскольку магний — универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов [31]. Полисимптомность позволяет клиницисту заподозрить дефицит магния. Непреложное правило — у всех больных, кто жалуется на слабость, следует проверять симптом Хвостека и количество в крови кальция и магния. Однако незначительная гипомагниемия может протекать длительное время бессимптомно или под маской каких-либо заболеваний [4]. Клиническая картина при выраженном дефиците магния проявляется прежде всего астеническим или астеноневротическим симптомокомплексом, который наблюдается при многих эндокринных заболеваниях: выражена слабость, отмечаются раздражительность, снижение интеллектуальной работоспособности и памяти, головные боли, нарушение сна, тревожно-депрессивное состояние и др. Клиническая картина напоминает также симптомы гипокальциемии: слабость, нервно-мышечная возбудимость или, наоборот, сонливость, тремор, судороги, симптомы Хвостека и Труссо, парестезии, спастические сокращения мышц, ларингоспазм и бронхоспазм, спазм гладких мышц ЖКТ [28].

Сердечно-сосудистые нарушения, обусловленные дефицитом магния, очень важно учитывать эндокринологу. Нередко такие симптомы ошибочно трактуются как проявления эндокринопатии. Магний снижает уровень натрия и кальция и повышает уровень калия в клетке и обеспечивает поляризацию клеточной мембраны. При дефиците магния этот процесс нарушается. Появляется тахикардия и угроза развития аритмий, даже фатальных, приводящих к внезапной смерти, формируется синдром удлиненного интервала QT. Особенно опасна полиморфная желудочковая тахикардия «torsades de pointes». Кроме того, на ЭКГ регистрируется инверсия или уплощение зубца T, более выраженная волна U. При дефиците магния возникают нарушения как систолической, так и диастолической функции миокарда, чувствительность коронарных артерий к вазоспастическим воздействиям, особенно к катехоламинам, становится выше, характерна склонность к тромбозам [10].

Витамин В6 увеличивает концентрацию магния и в плазме, и в эритроцитах и снижает экскрецию магния с мочой. При выраженном дефиците магния, когда требуется срочная коррекция его количества, препараты магния применяют парентерально (сернокислую магнезию или панангин). Курс лечения зависит от устранения потери магния или ее продолжения. В случае сочетания дефицита магния с недостатком кальция рекомендуется компенсировать в первую очередь недостаток магния и только после этого начинать возмещать кальций.

Таким образом, необходимо учитывать, что гормональные нарушения очень часто сопровождаются развитием гипомагниемии. Своевременная диагностика и устранение дефицита магния в организме должны стать непреложным правилом. Не случайно, в Международной классификации болезней (МКБ-10) диагноз «недостаточность магния» кодируется как E 61.2.