В начале ХХ века несколько русских ученых во главе с Н. Н. Аничковым проводили эксперименты на кроликах, скармливая им пищу животного происхождения. Спустя какое-то время травоядные кролики от такого противоестественного рациона погибли в результате закупорки коронарных артерий. Отложения на стенках коронарных артерий содержали сгустки жира, холестерина и солей кальция (атероматозные бляшки), напоминающие атеросклеротические повреждения сосудов человека. Был вынесен следующий вердикт: вещества, содержащие холестерин, приводят к возникновению атеросклероза. На волне этого открытия пошли разговоры, что холестерин — яд, что он смертельно опасен для организма. Его сочли главным виновником атеросклероза и тут же сформулировали постулат: чтобы уберечь себя от атеросклероза и заболеваний, им обусловленных, достаточно отказаться от продуктов, богатых холестерином.

Кстати сказать, путешествуя по www, вы обнаружите, что:

а) Аничкова в ряде публикаций обзывают Анитечко;
б) кролики — вуаля — превратились в голубей;
в) пища, которую скармливали кроликам, представлена мясом, молоком, сливочным маслом, яйцами, кедровыми орешками, якобы богатыми холестерином (!), и, наконец, просто чистым холестерином, растворенным в сливочном масле.

Вот вам яркий пример трансформации информации!

Удивительно, что результаты базовых экспериментов, имевших совершенно неверную установку (травоядные кролики на мясной диете не являются адекватной моделью для экспериментального атеросклероза у всеядного человека), дали жизнь «холестериновой» теории возникновения атеросклероза, в основе которой лежало представление об этом процессе как результате инфильтрации холестерина в стенку сосуда. Но еще больше изумляет то, что эта теория завладела умами мировой общественности и породила очень жизнеспособную и долгоживущую (около века) страшилку, а человечество так вдохновенно включилось в антихолестериновую кампанию. В чем же суть этой психологической загадки?

Без вины виноватый?

С тех пор как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила холестерин одной из главных причин атеросклероза, это вещество впало в немилость и подверглось гонениям и нападкам.

Термин «атеросклероз» происходит от греческих слов athere — кашица и skleros — твердый. Сведения о заболеваниях артерий, напоминающих по своей морфологической структуре атеросклеротические изменения, встречаются в старинных медицинских трактатах. Правда, разобраться в предмете «отцы медицины» не имели возможности: только в XVI веке Андреас Везалий начал современное изучение анатомии и среди прочего открыл принципы работы кровеносной системы. Подробное же изучение сосудов, которое привело к современному представлению об атеросклерозе, началось около 170 лет тому назад. И только в 1904 году F.Marchand выделил атеросклероз в качестве самостоятельной нозологической формы.

[float=left][/float]
Характерным признаком атеросклероза действительно является образование холестериновых бляшек на внутренней поверхности кровеносных сосудов, которые, деформируя стенку сосуда и уменьшая его просвет, способствуют снижению кровоснабжения органов и тканей (см. рисунок).

Постепенно холестериновые бляшки деформируют стенку сосуда и уменьшают его просвет, снижая кровоснабжение органов и тканей (изображение с сайта wwwcbio.ru)

При этом внешние признаки заболевания — боли, нарушение функционирования органов — начинают проявляться лишь тогда, когда просвет сосуда закрыт на 75%. Атеросклероз — процесс, лежащий в основе большинства заболеваний системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, тромбоз, инсульт мозга, гангрена нижних конечностей и др.). Смертность от инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний, одной из основных причиной которых является атеросклероз, уже давно занимает первое место в мире (в России — немногим более 50%), и, несмотря на все достижения медицины, эта печальная статистика остается неизменной.

Толчком к изучению атеросклероза и, соответственно, холестерина послужили наблюдения врачей, сделанные во время войны между США и Кореей в 50-е годы ХХ века. У половины погибших американских солдат в возрасте 20-21 лет при патологоанатомическом исследовании был обнаружен атеросклероз артерий сердца, причем у некоторых из них просвет сосудов был сужен более чем на 50%. После опубликования этих материалов в США начался «холестериновый бум». В 1988 году была создана и щедро финансируется Общенациональная программа США по борьбе с атеросклерозом. Программа включает в себя исследования по биохимии холестерина, созданию «рациональной американской диеты» с исключением из пищи жиров, углеводов, соли и холестерина. Рекомендации время от времени модифицируются по мере накопления научных данных; последний (третий) пересмотр имел место в 2001 году. Но, как будет показано ниже, за кулисами крестового похода против холестерина стоят магнаты пищевой промышленности и фармацевтические компании.

Известным своей тучностью американцам начали объяснять пользу продуктов, не содержащих холестерина. Даже на бутылках с минеральной водой писали: «Не содержит холестерина». Под влиянием обменно-пищевой теории, отводившей главную роль в развитии атеросклероза холестерину, поступающему в организм с пищей, было разработано множество диетических продуктов без холестерина и лекарств, снижающих его содержание в организме. Антихолестериновую теорию стали пропагандировать с помощью лозунгов, поражающих воображение («убийца артерий», «ужас века», «общественная опасность номер один» и др.).

Стремление к бесхолестериновому питанию в США стало чуть ли не национальным видом спорта, но, несмотря на то, что холестерину была объявлена настоящая война, число посетителей «Макдоналдсов» не уменьшилось. Здоровый образ жизни — удовольствие для богатых и образованных, а среднестатистический американец не изменил традициям американской национальной кухни, которая впитала в себя все лучшее от поваров всех рас и национальностей США. А еда, как известно, бывает или вкусной, или полезной.

Связь между уровнем холестерина в пище и его концентрацией в крови кажется очевидной, но, несмотря на многочисленные исследования, она до сих пор не доказана. Более того, неоднократно доказано противоположное: холестерин, поступающий с пищей, и холестерин, накапливающийся в атеросклеротических бляшках — это два совершенно разных холестерина.

Имеются данные по экспериментам на здоровых добровольцах, которые в течение нескольких месяцев потребляли большие дозы холестерина. По окончании эксперимента ни у одного из них не отмечено повышения уровня холестерина в крови и признаков атеросклероза.

С другой стороны, известно широкое распространение атеросклероза в ряде развивающихся стран, население которых недоедает и голодает. Замечено, что при голодании или отсутствии в диете белков, сопровождающемся тяжелыми перегрузками и эмоциональным перенапряжением, атеросклероз развивается не в процессе старения, а чрезвычайно быстро. Известны и результаты вскрытия тысяч трупов узников фашистских концлагерей. Даже у молодых заключенных, истощенных и несколько лет не получавших с пищей холестерина, регистрировался атеросклероз в самой тяжелой форме.

Кстати:

В конце 70-х годов прошлого столетия во Франции было выявлено интересное явление, получившее потом название «французский парадокс». Состоит он в том, что у французов, традиционно потребляющих жирную пищу, богатую холестерином, значительно реже, чем у других европейцев, наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания. Объяснений этого предлагалось много, но общепринятым не стало ни одно. Недавно в аптеках появились биологически активные добавки из виноградных косточек: по очередной гипотезе, от атеросклероза французов защищает еще одно гастрономическое пристрастие — красное вино. Предполагается, что содержащиеся в нем полифенолы значительно снижают вероятность образования атеросклеротических бляшек. Так это или нет, толком неизвестно, но биологически активные добавки из виноградных выжимок в аптеках продаются.

Вся правда о нем

Именно сейчас настал тот момент, когда читателю следует наконец-то рассказать правду о биохимии, метаболизме и функциях холестерина.

Холестерин часто путают с жирами. В отличие от жиров, холестерин не используется организмом для получения калорий и не имеет отношения ни к ожирению, ни к целлюлиту (целлюлит — это чистой воды миф, придуманный косметологами, но он заслуживает отдельного разговора).

Холестерин — жироподобное органическое вещество из группы стеринов животного происхождения. Его молекулярная формула — С27Н46О. С химической точки зрения, это ненасыщенный спирт. Холестерин имеет сложное гетероциклическое стероидное ядро. Углеродный скелет холестерина состоит из четырех колец: три кольца содержат по 6 атомов углерода и одно — 5 атомов. От него отходит длинная боковая цепь (рисунок приведен ниже). Молекулы холестерина гидрофобны. Характерное химическое свойство — способность к образованию молекулярных комплексов со многими солями, кислотами, аминами, белками и др. Большая часть холестерина в тканях животных присутствует в виде эфиров жирных кислот.

Кстати:

В растениях холестерина нет — никакого и ни в каких, поэтому надпись на бутылке растительного масла «не содержит холестерина» — истинная правда. У растений имеются другие стерины, известные под общим названием фитостеринов, по структуре молекулы похожие на стероидные гормоны. Их часто добавляют в косметику вместо запрещенных для этой цели человеческих гормонов. Действуют ли они на состояние кожи или только на настроение потребительниц — это тоже тема для отдельной статьи.

Мы говорим «холестерин» — подразумеваем «атеросклероз». Мы говорим «атеросклероз» — подразумеваем «холестерин». А справедливо ли это? На самом деле холестерин следовало бы причислить как минимум к витаминам! Нормальное функционирование целого ряда жизненно важных систем организма человека невозможно без холестерина.

Холестерин совершенно необходим в качестве строительного материала для клеточных мембран при делении клеток. Особенно важен он для растущего детского организма. Ни одна клетка нашего организма не может обойтись без него, так как «холестериновый каркас» составляет основу клеточных мембран, регулирует их проницаемость и активность мембранных ферментов. От количества холестерина в мембране в известной степени зависит прочность клетки, ее способность к выживанию. Он защищает внутриклеточные структуры от разрушительного действия свободных кислородных радикалов, которые образуются при обмене веществ и под влиянием внешних факторов.

Материнское молоко богато холестерином. Грудные и растущие дети нуждаются в богатых жирами и холестерином продуктах, в том числе для полноценного развития мозга и нервной системы.

По данным радионуклидных исследований, в организме человека содержится до 350 граммов этого вещества: 90% в тканях и 10% — в крови. Около 20% от общего количества холестерина в организме содержится в головном и спинном мозге — он является структурным компонентом миелиновой «изоляции» нервов. В плазме крови он находится в виде сложных эфиров с высшими жирными кислотами и служит переносчиком при их транспорте.

В печени из холестерина синтезируются желчные кислоты, необходимые для эмульгирования и всасывания жиров в тонком кишечнике. На эти цели уходит 60-80% ежедневно образующегося в организме холестерина.

Холестерин является «сырьем» для производства стероидных гормонов коры надпочечников (гидрокортизона и альдостерона), а также женских и мужских половых гормонов (эстрогенов и андрогенов). У мужчин помешательство на бесхолестериновых продуктах может быть опасным для сексуальной активности, а у женщин, слишком активных в борьбе с холестерином, нередко наступает аменорея. Особенно бессмысленно соблюдение безхолестериновой диеты женщинами детородного возраста, поскольку до наступления менопаузы женские половые гормоны просто не дают холестерину откладываться на стенках сосудов.

[float=left][/float]Холестерин — предшественник жирорастворимого витамина D, критически необходимого для обмена кальция. Это особенно важно для костных тканей, нервной системы, выработки инсулина, поддержания мышечного тонуса, минерального обмена, системы иммунитета, а также для нормального роста и развития ребенка.

Кстати:

Витамин D образуется в коже под действием ультрафиолета. Содержание его в продуктах питания (даже в таких, как печень рыб, жирные сорта рыбы, икра, яйца, молочные жиры) невелико. Гиповитаминоз D грозит шахтерам, полярникам и маленьким детям. У грудных детей гиповитаминоз D очень распространен и приводит к развитию рахита. Суточная потребность взрослого человека в этом витамине точно не установлена. Жителям крайнего севера в полярную ночь и грудным младенцам зимой необходимо загорать под ультрафиолетовой лампой, а если это невозможно, принимать витамин в каплях или таблетках — столько, сколько доктор прописал: гипервитаминоз D — штука неприятная.

Холестерин необходим для нормальной деятельности серотониновых рецепторов в мозге. Серотонин — вещество, ответственное за хорошее настроение. Низкий уровень холестерина связывают с депрессией, агрессивным поведением и тенденцией к суициду. Особенно остро это проявляется у пожилых людей. Старики с низким содержанием холестерина впадают в меланхолию в три раза чаще, чем их ровесники, у которых холестерин в норме — статья об этом была опубликована в авторитетнейшем медицинском журнале «Ланцет». Недавно американские ученые доказали, что те люди, которым удавалось всеми мыслимыми способами снизить уровень холестерина, чаще других попадали в аварии с летальным исходом, кончали жизнь самоубийством, становились жертвами насилия.

Химическим сигналом, с помощью которого глиальные клетки мозга побуждают нейроны к образованию новых синапсов, оказался холестерин. Исследователи из Бостонского университета доказали, что снижение содержания холестерина в крови чревато снижением интеллектуальных способностей человека. (Нейроглия, от греч. neuron «жила, нерв» и glia «клей», — клетки в головном и спинном мозге, заполняющие пространства между нейронами и мозговыми капиллярами. Служат для защиты и опоры нейронов, обеспечивают реактивные свойства нервной ткани — образование рубцов, участие в реакциях воспаления и др.)

Как показали результаты, полученные учеными из Гарвардского университета, высокое содержание холестерина, связанного с «хорошими» липопротеидами высокой плотности (ЛПВП), на 30–40% снижает риск развития болезни Альцгеймера по сравнению с людьми той же возрастной группы со среднестатистическим уровнем холестерина. Липопротеиды — это сложные белки (протеины), в состав молекул которых входят жиры (липиды), а что такое «хорошие» и «плохие» липопротеиды, мы разберем ниже.

Поскольку холестерин столь важен для нормальной жизнедеятельности организма, поступление его с пищей (экзогенный холестерин) дополняется синтезом в клетках почти всех органов и тканей (эндогенный холестерин). Особенно много его образуется в печени (80%), в стенке тонкой кишки (10%) и коже (5%). Измерения и расчеты показывают, что только одну треть необходимого холестерина наш организм получает с пищей, а две трети производятся клетками тела. Ежедневно в организме человека синтезируется 0,7–1 г холестерина — в два раза больше, чем те примерно 0,3–0,5 г, которые поступают с пищей. Относительно небольшой избыток или недостаток холестерина в рационе организм компенсирует изменением синтеза собственного холестерина. О последствиях значительного недостатка мы уже сказали. А вот вред умеренно избыточного и даже нормального поступления холестерина с пищей весьма преувеличен. Но чтобы доказать это, необходимо разобраться, что происходит с холестерином в организме.

Пути холестерина

Биохимик Конрад Блох (он эмигрировал в Штаты из гитлеровской Германии) и его сотрудники в 1942 г. показали, что синтез холестерина начинается с уксусной кислоты, и раскопали основные звенья биосинтеза холестерина: ацетат — холестерин — жирные кислоты — половые гормоны. Благодаря его открытию стало ясно, что холестерин является необходимым компонентом всех клеток организма, и что все стероидные вещества в организме человека вырабатываются из холестерина. В 1964 году К.Блох вместе с Ф.Линеном стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытия, касающиеся механизмов и регуляции обмена холестерина и жирных кислот. Основные этапы синтеза холестерина представлены на рисунке.

На первом этапе этого процесса из трех молекул ацетата и коэнзима А синтезируется 3-гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А (ГМГ-КоА). Далее в результате воздействия фермента ГМГ-КоА-редуктазы образуется мевалоновая кислота, которая примерно через 20 последующих этапов превращается в холестерин.
[float=left][/float]
Несмотря на всю сложность и многоэтапность этих процессов, ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза холестерина, выступает именно ГМГ-КоА-редуктаза. Работу этого фермента и подавляют статины — широко пропагандируемые гиполипидемические (снижающие уровень холестерина) препараты, о которых речь пойдет позже.

Механизм холестеринового гомеостаза сложен. Внутриклеточное содержание холестерина регулируется двумя механизмами. Первый из них контролирует продукцию холестерина по механизму отрицательной обратной связи. Второй механизм контроля уровня холестерина в клетке связан с регуляцией его транспорта через клеточную мембрану из межклеточного пространства. Этот транспорт осуществляется при участии рецепторов липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

В обмене холестерина принимают участие десятки ферментов, и мутация в каждом из кодирующих их генов может привести к нарушению работы всей системы. Известны, например, так называемые семейные — передающиеся по наследству — формы гиперхолестеринемии (избытка холестерина). Эти нарушения липидного обмена связаны с мутацией генов, кодирующих рецептор липопротеидов низкой плотности. Если мутантный ген присутствует только в одной из пары хромосом, возникает так называемая гетерозиготная форма наследственной гиперхолестеринемии (в Америке и Европе она встречается у одного из 500 человек), если мутантных генов два — гомозиготная (встречается у одного человека из миллиона). В обоих случаях страдают рецепторы к ЛПНП, расположенные на поверхности гепатоцитов — клеток печени. Эти рецепторы играют важную роль в метаболизме холестерина, так как именно ЛПНП являются одним из его переносчиков.

Обменом холестерина при наследственной семейной гиперхолестеринемии — генетическом заболевании, наследуемом по доминантному типу и характеризующимся чрезвычайно высоким уровнем в крови ЛПНП и отложением холестерина в тканях, — занимались Майкл Браун и Джозеф Голдстайн. В 1985 году им была присуждена Нобелевская премия в области физиологии и медицины за выдающиеся открытия, касающиеся обмена холестерина и лечения нарушений уровня холестерина в крови.

Следует подчеркнуть, что сегодня изучены не только гены, кодирующие рецепторы ЛПНП, но и гены, кодирующие, например, белковую часть липопротеидов, — белки А и Б, играющие важную роль в способности этих молекул по переносу холестерина.

Кстати сказать, гены, управляющие синтезом холестерина в человеческом организме, играют важную роль в определении продолжительности жизни. Мутации одного из генов встречаются у 25% пожилых людей и всего лишь у 8,6% людей моложе 30 лет. Иными словами, они накапливаются с возрастом, то есть инициируют развитие старческих изменений.

Как ни парадоксально, но открытия в области механизмов биосинтеза и метаболизма холестерина не то что замалчивают и скрывают от общественности, но и не пропагандируют — в соответствии с социальным заказом. Как и сведения о вреде транс-изомеров жирных кислот, в которые превращаются растительные жиры при производстве маргарина — продукта якобы «диетического» и «полезного» и действительно не содержащего холестерина. (Транс-изомеры жирных кислот и вообще история маргарина — это тоже тема для отдельной беседы.)

И врачи, и самые продвинутые из пациентов знают, что холестерин из пищи не связан с атеросклерозом — разве что в крайних случаях вроде диеты Аткинса, когда биохимию организма выворачивает наизнанку из-за чудовищного количества жиров и выраженной нехватки углеводов (Хи-хи прим. Celestialom) . Но главная и обязательная врачебная рекомендация при профилактике и лечении атеросклероза — это исключить из диеты все жирное, а также яйца, мозги и другие богатые холестерином продукты, и заменить животные жиры на растительное масло и маргарин. Вполне вероятно, что вам порекомендуют прием статинов — главного и чудотворного (по утверждениям разработчиков и продавцов) средства «от холестерина». Интересно, как именно производители продуктов и лекарств добиваются от врачей такого двоемыслия? Неужели с помощью одной только рекламы?

Эх, прокачусь!

[float=left][/float]Будучи гидрофобным соединением, холестерин нерастворим в воде и плазме крови. Он может переноситься с током крови только в составе так называемых транспортных форм — липопротеидов (белково-липидных комплексов), которые представляют собой сферические частицы, имеющие электрический заряд (рис. 1). Наружный (гидрофильный) слой образуют белки-апопротеины (или просто «апо»), а ядро составляют триглицериды (попросту говоря, жиры) и холестерин (гидрофобный слой). Получаются липосомы — мембранные микрокапсулы, которые могут путешествовать по кровеносным сосудам, перенося в себе холестерин (в одной капсуле может находиться до 1500 молекул холестерина).

Выделяют пять основных классов липопротеидов, отличающихся по размеру, плотности, подвижности при электрофорезе, содержанию холестерина и триглицеридов и составу апопротеидов:
ХМ — хиломикроны, а также
ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности,
ЛППП — липопротеиды промежуточной плотности,
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности и
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.

Остановимся на краткой характеристике классов липопротеидов, их метаболизме и роли в обмене холестерина (рис. 2). Это послужит лучшему понимаю их роли в патогенезе атеросклероза и может быть веским аргументом в реабилитации холестерина.[float=right][/float]

ХМ — самые крупные липопротеидные частицы — транспортируют экзогенные (пищевые) жиры и холестерин из кишечника в печень и периферические ткани. Они образуются в эндоплазматическом ретикулуме кишечника, секретируются в лимфу и затем через грудной проток попадают в кровь. Период полужизни ХМ составляет 5–20 минут. Плотность — менее 0,95 г/мл, диаметр частицы — 800–5000 ангстрем.

ЛПОНП (их называют также пре-бета-липопротеидами) являются транспортной формой эндогенных триглицеридов, на их долю приходится около 50–70% массы всех липопротеидных частиц. Печень может секретировать как крупные, так и мелкие липопротеиды, богатые триглицеридами, с плотностью от ЛППП (их плотность — менее 1,006 г/мл, диаметр частицы — 300–800 ангстрем) до ЛПОНП (1,006–1,019 г/мл, 250–350 ангстрем).

ЛПНП (их называют также бета-липопротеидами) являются основным переносчиком эндогенного холестерина в крови (около 70% общего холестерина плазмы). Плотность — 1,019–0,063 г/мл, диаметр частицы — 180–280 ангстрем.

Липидное ядро ЛПНП почти полностью состоит из эфиров холестерина. Период полужизни ЛПНП в крови — 2,5 дня. За это время до 75% из них захватывается клетками печени, а остальные 25% попадают в другие органы. Для того чтобы холестерин попал в печень, ее клетки должны «выхватить» ЛПНП из кровяного русла. Для этого на поверхности каждой частицы находятся сигнальные апобелки, а на поверхности клетки-захватчицы — соответствующие им рецепторы. Общее количество рецепторов ЛПНП на поверхности одной клетки может достигать 40 000 и более. Рецепторы имеют высокое сродство к ЛПНП и прочно связывают их даже при концентрации 1 молекула на 1 млрд молекул воды.

Метаболизм ЛПНП идет двумя путями. Первый путь — связывание с апо-В/Е-рецепторами печени, клеток надпочечников и периферических клеток, включая гладкомышечные клетки и фибробласты. В норме рецептор-опосредованным путем из кровеносного русла удаляется около 75% ЛПНП. После проникновения в клетку частицы ЛПНП распадаются и высвобождают свободный холестерин. При избытке внутриклеточного холестерина он через взаимодействие с геном рецептора ЛПНП подавляет синтез рецепторов к ЛПНП и, наоборот, при низком уровне внутриклеточного холестерина синтез рецепторов к ЛПНП возрастает.

Альтернативный путь метаболизма частиц ЛПНП — окисление. Перекисно-модифицированные ЛПНП слабо распознаются апо-В/Е-рецепторами, но быстро распознаются и захватываются так называемыми скэвенджерами (англ. scavenger — мусорщик) — рецепторами макрофагов. Этот путь катаболизма (распада) ЛПНП, в отличие от рецептор-зависимого пути, не подавляется при увеличении количества внутриклеточного холестерина. Продолжение этого процесса приводит к превращению макрофагов в переполненные эфирами холестерина пенистые клетки — компоненты жировых пятен. Последние являются предшественниками атеросклеротической бляшки, и за это липопротеиды низкой плотности считают «плохими» липопротеидами.

ЛПВП — самые мелкие липопротеидные частицы (плотность — 1,125–1,21 г/мл, диаметр частицы — 50-90 ангстрем). Их также называют альфа-липопротеидами. На их долю приходится 20-30% общего холестерина крови, но из всех липопротеидов именно эти частицы содержат наибольшее количество фосфолипидов и белка. Основная функция ЛПВП — обеспечение обратного транспорта холестерина, то есть возвращение холестерина из периферических тканей в печень для дальнейшего распада.

Липопротеиды различаются по участию в атерогенезе — то есть по степени причастности к возникновению атеросклероза. Атерогенность липопротеидов частично зависит от размера частиц. Самые мелкие липопротеиды, такие как ЛПВП, легко проникают в стенку сосуда, но так же легко ее покидают, не вызывая образования атеросклеротической бляшки. За это их и называют «хорошими» липопротеидами. ЛПНП, липопротеиды промежуточной плотности и мелкие ЛПОНП достаточно малы, и в случае окисления легко задерживаются в сосудистой стенке. ЛПНП — наиболее атерогенные липопротеиды крови.

Но изучение полиморфизма липопротеидов и их роли в формировании атеросклероза на этом не закончились. В последнее время идентифицирован еще и класс липопротеидов А. В структурном отношении они идентичны ЛПНП, но содержат дополнительный апо-протеин — апо А, связанный дисульфидным мостиком с апо-В-100. Имеются сообщения о содержании в липопротеидах апо-белка Е. Более того, выделяются его изоформы — 1, 2, 3 и 4, при этом с изоформой Е2 связывают нормальный путь проникновения в клетку холестерина, а с появлением изоформы Е4 — повышение риска развития атеросклероза. И, наконец, выделяют липопротеид а-малое, с которым связывают наиболее агрессивное течение атеросклероза, причем изменения в содержании этого липопротеида, указывающие на активность атеросклеротического процесса, могут появляться на фоне нормального уровня холестерина и триглицеридов.

Холестерин, связанный с атерогенными липопротеидами крови, стали называть «плохим», а с неатерогенными липопротеидами — «хорошим». Это послужило платформой для рекомендаций по снижению концентрации «плохого» холестерина, стало стратегической целью профилактики атеросклероза и основной задачей диетического и медикаментозного вмешательства.

Казалось, что исследования ученых, проведенные на самом современном молекулярном уровне, выстроили четкую схему формирования атеросклероза как результата нарушения липидного обмена. Эту гипотезу, на первый взгляд, подтверждали и результаты лечения антиатеросклеротическими препаратами, мишенью которых был холестерин. Препараты, воздействующие на различные звенья липидного обмена, уменьшали частоту осложнений атеросклероза, предупреждали его дальнейшее развитие. В который раз казалось, что проблема атеросклероза решена. Но остались вопросы, ответов на которые не было. Их довольно много, и прежде всего — почему атеросклероз развивается у лиц с нормальным содержанием холестерина в крови, а нередко и при низком его содержании?

Еще один подозреваемый

Мнения в медицине постоянно меняются. Вот что пишет академик Евгений Чазов, генеральный директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса:

«История изучения атеросклероза — это история творчества нескольких поколений врачей и ученых. Труд десятков, сотен исследователей «по камешкам», как фундамент здания, формировал истину о механизмах развития и лечения атеросклероза. Мы до сих пор не можем ответить достаточно точно на сакраментальный вопрос медицины — что же все-таки представляет собой атеросклероз? Вероятно, мы были бы ближе к выяснению сути этого процесса, если бы долгие годы не оставались под гипнозом авторитета школы Н. Аничкова и не верили слепо в «инфильтративную» теорию его развития. Конечно, Аничков — великий ученый, который навсегда останется в истории медицины как первый исследователь, связавший развитие атеросклероза с холестерином. Однако вопросов, которые возникали в связи с «инфильтративной» теорией формирования атеросклероза и его «кроличьей» моделью, было предостаточно, и многие стали задумываться об истинной сути этого патологического процесса».

Неузнаваемо преобразились методические возможности изучения атеросклероза. Теперь ученые в его возникновении и формировании выделяют четыре определяющих механизма:

* наследственный фактор,
* нарушение липидного обмена,
* состояние сосудистой стенки,
* нарушение рецепторного аппарата клеток.

В каждом из них обнаружено не одно патологическое звено, формирующее в конечном итоге тот комплекс патогенетических факторов, которые определяют возникновение атеросклеротических изменений в стенке сосуда. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями было показано, что атеросклероз — это полиэтиологическое заболевание, и холестерин здесь ни при чем. Приписывание холестерину всех напастей в настоящее время вызывает у специалистов, вырвавшихся из плена инфильтративной теории, все больше и больше сомнений.

[float=left][/float]В процессе формирования атеросклероза состояние сосудистой стенки играет не меньшую роль, чем нарушения липидного обмена. Право на жизнь получила теория, основанная на том, что для возникновения болезни необходимо повреждение стенки сосуда (механическое, химическое или иммунологическое). Нарушение функции эндотелия (слоя клеток, выстилающих кровеносные сосуды изнутри) могут вызвать многие факторы: гемодинамические (артериальная гипертензия), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия), инфекции, токсичные соединения и др. Оказалось, что в местах, предрасположенных к формированию атеросклероза, происходит, прежде всего, трансформация клеток. В этих областях сосудов вместо дифференцированных, четко отграниченных клеток эндотелия появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы. Меняются и входящие в состав стенки сосуда гладкомышечные клетки — они увеличиваются в размерах, вокруг их ядер накапливается коллаген. Именно этот факт имеет большое значение в понимании процесса развития атеросклероза у больных с нормальным и даже пониженным содержанием холестерина в крови. Возможно, образование холестериновых бляшек — это патологическое развитие защитной реакции, направленной на устранение дефекта в стенке сосуда.

Среди факторов, повреждающих стенки сосудов, в последнее время особый акцент делается на гомоцистеин. В 1995 году научный мир потрясло известие о том, что ученые открыли «новый холестерол», хотя это соединение впервые описали еще в 1932 году, а гомоцистеиновая теория атеросклероза возникла еще в 1969 году. До недавнего времени о гомоцистеине практически не говорили, однако сегодня трудно найти авторитетное медицинское издание, которое бы не обсуждало важную роль нарушений его метаболизма в развитии сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний. Только в базе данных MEDLINE за последнее десятилетие зарегистрировано более 8000 статей, посвященных этой теме.

Гомоцистеин — это промежуточный продукт обмена незаменимой аминокислоты метионина. В окончательные соединения, вырабатываемые организмом, он не входит. В норме гомоцистеин живет в организме очень короткое время и под воздействием фолиевой кислоты и витамина В12 рециклируется обратно в метионин или под влиянием витамина В6 превращается в следующий продукт обмена — цистотионин. Различные наследственные и приобретенные нарушения в организме приводят к тому, что гомоцистеин не утилизируется. В этом случае он накапливается в организме и становится для него опасным, вызывая ряд патологических эффектов. Но главное негативное его действие заключается в том, что он обладает цитотоксичностью и поражает внутреннюю стенку артерий — интиму, покрытую эндотелием. Образуются разрывы эндотелия, которые организм пытается чем-то заживить. Вот тогда он и использует для этого холестерин и другие жирные субстанции. Как показали исследования американских ученых, холестерин является защитником, а не убийцей, как его до сих пор несправедливо называют.

Даже очень маленькие количества гомоцистеина могут оказывать достаточно сильное действие на сосуды, поэтому нормы этого вещества для человека практически не существует, хотя и принято считать уровень гомоцистеина в крови натощак в диапазоне 5–15 мкмоль/л нормальным. Концентрация этого вещества в крови в 1000 раз меньше, чем холестерина, и повышение этого уровня всего на 20–30% может вызвать тяжелые последствия.

Уровень гомоцистеина повышается при недостатке витаминов группы В и, прежде всего, фолиевой кислоты (витамина В9): он является как бы маркером В-витаминной недостаточности. В этом кроется подход к профилактике атеросклероза с помощью витаминов В9, В6 и В12, являющихся кофакторами ферментов, необходимых для метаболизма гомоцистеина.

«Фолиум» в переводе с английского означает «лист». Поэтому неудивительно, что естественным источником фолиевой кислоты являются салаты, капуста, сельдерей, лук, зеленый горошек, спаржа. Немало фолатов и в цитрусовых, бананах, авокадо, свежих грибах, свекле, зерновых, гречневой и овсяной крупах, пшене, орехах и др. Очень хорошим источником витамина В9 является аптека Smile

Фолиевая кислота прежде ничем не выделялась среди своих собратьев-витаминов. Но в последнее время она стала настоящим возмутителем спокойствия. Именно недостатком в организме человека этого витамина объясняют теперь возникновение главной болезни цивилизации — атеросклероза.

Теория гомоцистеина в значительно большей степени объясняет причины возникновения атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, нежели теория холестерина, но, как и другие теории, не дает исчерпывающих ответов на все поставленные вопросы.

Медвежья услуга

Причины возникновения атеросклероза и механизм его развития на сегодня нельзя считать окончательно установленными. До сих пор не существует ни надежного метода лечения атеросклероза, ни даже метода его профилактики. В чем же причины беспомощности медицины перед этим грозным заболеванием? Это — принципиально ошибочные, но укоренившиеся выводы, полученные при исследовании сосудов, традиционная в медицине стереотипность мышления, слепая вера в авторитеты и денежные интересы. По мнению автора, заинтересованностью производителей диетического питания и фармпрепаратов и объясняется вся абсурдность подхода к проблеме холестерина.

Выработанные наукой догмы о холестерине долгое время не допускали никакой возможности серьезного обсуждения или правильной оценки результатов. Исторически сложилось так, что «холестериновая» теория атеросклероза возникла первой. Производители пищевых продуктов и лекарственных препаратов ее усвоили и заставили работать на себя. Очистить продукт от холестерина сегодня не очень сложно, а затем можно повесить на него лейбл диетического продукта, способствующего оздоровлению. Еще проще сделать заявление «не содержит холестерина» о продукте, в котором этого вещества априори быть не может, как, например, в арбузе или растительном масле. И остановить эту рекламную машину теперь просто никому не позволят!

Увы, и для фармацевтических фирм холестерин — легкая мишень, на которой можно хорошо заработать. Поэтому неудивительно, что основная и логичная причина атеросклероза и спровоцированных им заболеваний была целенаправленно забыта, и любой подход, поддерживающий ее, считался странным, нереалистичным и ненаучным.

Концепция влияния уровня холестерина на развитие атеросклероза по сегодняшний день остается самой живучей и агрессивно активной. Вокруг этой гипотезы «родились» и «возмужали» не только так называемые «диетические» продукты питания, всевозможные пищевые добавки, но и лекарства для понижения уровня холестерина. Основной задачей такого лечения является снижение уровня «плохого» холестерина с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика).

В 1976 году были открыты статины — вещества, специфически подавляющие активность фермента ГМГ-КоА-редуктазы, катализирующего раннюю стадию биосинтеза холестерина. В этот список входят ловастатин (мевакор), правастатин (правакол), симвастатин (зокор), флувастатин (лескол), аторвастатин (липитор). И этот список постоянно пополняется, несмотря на печальную статистику применения этих препаратов в клинической практике.

Громкие скандалы стали неотъемлемой частью международного фармацевтического рынка. Согласно данным специалистов американского фонда Health-Partners, до 30% ученых сознательно искажают результаты исследований терапевтических свойств лекарств. Поэтому правительство США запретило Национальным институтам здравоохранения не только брать заказы от частных фармацевтических компаний, но даже консультировать их.

В августе 2001 года немецкая компания Bayer объявила о прекращении продаж церивастатина (липобай, байкол) по причине повышенного риска миопатий и случаев зарегистрированной смерти. К августу 2003 года против этой фирмы было подано более 7800 исков. Реальная цифра, скорее всего, была гораздо выше, так как установить истинную причину смерти, когда речь идет о пожилых и больных людях, очень трудно, а порой и вовсе невозможно. FDA, разрешившая этот препарат к продаже в 1997 году, недавно объявила, что смертность от церивистатина в 16–80 раз выше, чем от других лекарств из группы статинов. Иными словами, смертность от остальных статинов заложена в механизме их действия, но она в 16–80 раз меньше, чем от церивистатина. Кстати, в своих выкладках FDA полагается не на анализ реальных причин смерти пациентов, а на цифры, которые получает от производителей этих лекарств.

Та же участь постигла и крестор (ровустатин). В Великобритании этот препарат принимают более ста тысяч пациентов. Частые осложнения в виде мышечной атрофии и почечной недостаточности стали причиной его удаления с рынка.

Миопатия как побочный эффект статинов — это болезнь мышечной ткани, которая проявляется болями в мышцах и их слабостью. Крайняя форма этой патологии — рабдомиолиз (распад поперечнополосатой мышечной ткани) вызывается высоким уровнем фермента креатинин-киназы. Наше сердце — тоже мышца, причем самая главная. И если на эту уже больную мышцу подействовать статинами, нетрудно представить, что за этим может последовать.

Безусловно, статины дают какой-то краткосрочный эффект, но в предупреждении и устранении атеросклероза их роль весьма сомнительна, они лишь на какое-то время откладывают инфаркт или смерть от него. Но статьи о сомнительной пользе статинов, в том числе опубликованные в весьма уважаемом Американском журнале кардиологии, заглушаются множеством других статей, в которых в очередной раз статины оказываются очень, очень полезными.

12–15 миллионов американцев принимают статины. Общенациональных исследований в России по этой проблеме никто не проводил, но отдельные работы показывают, что у нас статины принимают только 0,7–5% больных. Возможно, лишенные таких лекарств россияне окажутся в лучшем положении, чем американцы, охваченные вниманием богатого государства.

Недавно FDA утвердила еще более низкие показатели холестерина, к которым должен стремиться человек, заботящийся о своем здоровье. Это означает, что мы с вами вопреки фактам, здравому смыслу и биохимии организма должны биться не на жизнь, а насмерть (в прямом смысле этого слова) с веществом, без которого жизнь просто невозможна.

"Судьба всякой истины — сначала быть осмеянной, а потом уже признанной"

Почему же до сих пор врачи приписывают больным атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями бесхолестериновую диету и/или статины и иже с ними? Спецкурс «биохимия организма» — короткий курс первого-второго года обучения в медицинском институте и никак (увы!) не связан с общей диагностикой болезней, назначением анализов, выписыванием рецептов и т.д. Ну, а об интересах производителей лекарств не стоит повторяться. Поэтому ожидать, что рядовые врачи будут разбираться в нюансах биохимии организма и роли холестерина и не станут поддаваться пропаганде фармацевтических фирм, бессмысленно. Сегодня на наши головы выливается такое количество медицинской информации, что и профессионалу часто сложно в ней разобраться.

Сколько усилий было приложено компаниями для повышения спроса на так называемые «диетические» продукты, пищевые добавки и лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина! К сожалению, у врачей сознание «промыто» антихолестериновым лобби еще сильнее, чем у пациентов, особенно, если учесть насколько это прибыльно для медицинской практики некоторых из них.

Прислушиваясь к возрастающей в последнее время критике, Ассоциация производителей фармацевтической продукции США (Pharmaceutical Research and Manufactures of America) приняла свод правил, определяющих стандарты рекламирования лекарств потребителям. В своде правил говорится, что нацеленная на потребителя реклама фармпрепаратов должна быть точной и не вводить в заблуждение, содержать лишь подкрепленные достаточными доказательствами факты о свойствах лекарств, корректно отражать риски, сопутствующие приему того или иного средства, а также соответствовать требованиям комиссии по контролю качества пищевых продуктов и фармпрепаратов (FDA).

Что ж, остается только надеяться, что когда-нибудь здравый смысл восторжествует, и наши потомки смогут и победить атеросклероз, и реабилитировать без вины виноватый и жизненно необходимый холестерин.

Основные литературные источники:

D’Angelo A., Selhub J. Homocysteine and thrombotic disease. //Blood. – 1997. – Vol.90. – N1. – P.1-11.

Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel 111). //JAMA. – 2001. – V.285. – P.2486-2497.

Grundy Scott M. Primary Prevention of Coronary Heart Disease. Integrating Risk Assessment With Intervention. //Circulation. – 1999. – V.100. – P.988-998.

Hansson Goran K. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. //N.Engl.J.Med. – 2005. – V.352. – P.1685-1695.

Harpel P.C., Zhang X., Borth W. Homocysteine and hemostasis: pathogenic mechanisms predisposing to thrombosis. //J.Nutr. – 1996. – T.126. – Suppl.4. – P.1285-1289.

Harvey S., Hecht S., Mitchell Harman. Relation of aggressiveness of lipid-lowering treatment to changes in calcified plaque burden by electron beam tomography. //The American Journal of Cardiology. – 2003. – Vol.92 (3). – P.334-336.

Hirsch, A.M.Ronco, M.Vasquez et al. Hyperhomocysteinemia in healthy young men and elderly men with normal serum folate concentration is not associated with poor vascular reactivity or oxidative stress. //J.Nutr. – 2004. – T.134. – P.1832-1835.

Jacobsen D.W. Homocysteine and vitamins in cardiovascular disease. //Clinical Chemistry. – 1998. – N44. – P.1833-1843.

McCully K.S., Wilson R.B. Homocysteine theory of arteriosclerosis. //Artherosclerosis. – 1975. – 22(2). – P.215-227.

Scott T.M., Tucker K.L., Bhadelia A. et al. Homocysteine and B vitamins relate to brain volume and white-matter changes in geriatric patients with psychiatric disorders. //Am.J.Geriatr.Psychiatry. – 2004. – N.12. – P.631-638.

Wright C.B., Lee H.-S., Paik M.C. et al. Total homocysteine and cognition in a tri-ethnic cohort. //Neurology. – 2004. – T.63. – P.254-260.

Ананько Е.А., Коллаков Ф.А., Подколодная О.А. и др. Генные сети. Концепция генных сетей. wwwbionet.nsc.ru.

Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. – М.: «Триада-Х», 2000. – 411 с.

Арутюнов Г.П. Статины и острые коронарные синдромы. Мы на пороге нового стандарта лечения. //Клин. фармакол. и терапия.– 2001.– Т.3, #10.– С. 2–7.

Баранова Е.И., Большакова О.О. Клиническое значение гомоцистеинемии (обзор литературы). //Артериальная гипертензия. – 2004. – Т.10. – №1.

Волков В.И. Атеросклероз и атеротромбоз: патогенез, клинические проявления, лечение. //www.is.svitonline.com/avizenna/Web/Volkov.htm.

Добронравов В.А., Голубев Р.В. Гипергомоцистеинемия – фактор риска сердечно-сосудистых поражений у диализных больных и в общей популяции. //Нефрология. – 2004. – Т.8. – Приложение 2. – С.44-49.

Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. – СПб: Питер Ком, 1999. – 512 с.

Кузин А.И., Васильев А.А., Чередникова М.А., Камерер О.В. Диагностика и лечение дислипидемии у больных метаболическим синдромом. – Учебное пособие. – Челябинск, 2003.

Нагорнев В.А., Назаров П.Г., Полевщиков В.А. и др. Атерогенез и реакция «острой фазы» печени. //Архив патологии. – 1998. – №6.

Чазов Е. Атеросклероз: факты, гипотезы, спекуляции. В поисках истины. wwwmedicus.ru/cardiology/rus/pats/index.php

Чаллем Джек, Долби Виктория. Гомоцистеин: новый «холестерол». – 1999. – Изд-во «Крон-Пресс».

Источник