В процентном отношении жирные кислоты в организме человека 
распределяются следующим образом: олеиновой кислоты — 42-51%, паль
митиновой ~ 22-31%, пальмитоолеиновой — 5-14%, миристиновой —3-5%, линолевой кислоты — 1-5% (НаЙпег S. М. et al., 1986; Katz J. R. et
al., 1999).

Стимуляция центра насыщения вызывает торможение 
центра голода, и в ответ на это возникает чувство насыщения. К стимуля
торам центра насыщения относят холецистокинип (ХЦК), являющийся гормоном, секретируемым в желудочно-кишечном тракте во время пищеварения и растяжения желудка пищей.

В жировой ткани вырабатывается  два 
гормона, отвечающие за насыщение — адипсин и регуляторный белок
 лептин. Так, в процессе липолиза вырабатывается адипсин, который сти
мулирует центр голода. Лептин (от греч. «leptos» — тонкий, стройный) вырабатывается в процессе липогенеза и является мощным стимулято
ром центра насыщения.

Но продукция лептина в организме определяется не только мас
сой жировой ткани или характером пищи. Так, одномоментный прием
 большого количества жира не вызывает существенного изменения уров
ня лептина. (Цоцас Т. и др., 1999).

Кроме указанных выше гормонов, жировой тканью секретируется адипонектин — коллагеноподобный белок, составляющий в норме около
 0,01% общего белка плазмы крови. Этот белок препятствует прикреплению моноцитов к эндотелиальным клеткам сосудов и, таким образом, оказыва
ет антиатерогенное действие. Уровень этого белка в плазме крови уменьшается при ожирении, а похудение сопровождается его увеличением.


Жировая ткань — это диффузная эндокринная железа, секретиру
ющая целый ряд гормонов и биологически активных веществ. Описаны следующие гормоны, цитокины, биологически активные вещества, выделяемые жировой тканью (И. В. Терещенко, 2002):
-гормоны: тестостерон, эстрон, лептин, ангиотензиноген.
-цитокины: фактор некроза опухолей «альфа» (ФНО-альфа), интер
лейкин-6.
-протеины: протеин, стимулирующий ацетилирование; ингибитор активатора плазминогена-1 (РАМ); комплемент; адипонектин; трансформирующий ростовой фактор В.
-регуляторы липопротеинового метаболизма: липопротеиновая ли
паза; гормоночувствительная липаза; протеин, переносящий эфиры холестерина.
Адипоциты принима
ют активное участие в метаболизме половых стероидов. Из малоактив
ных надпочечниковых фракций андрогенов (главным образом андростендиона) жировые клетки синтезируют тестостерон, который ароматизируется в эстрон. У тучных мужчин повышение уровня эстрогенов за счет 
периферического стероидогенеза подавляет функцию собственных гонад 
(Шурыгин Д. Я. и др., 1980). У женщин при ожирении избыток тестосте
рона не всегда приводит к гирсутизму, но гипертестостеронемия и относи
тельная гиперэстрогения способствуют поражению гипоталамуса, нарушает циклическую секрецию гонадолиберина, а следовательно, и гонадотропных 
гормонов, приводя к расстройству менструальной функции,
 развитию синдрома поликистозных яичников.


Адипоциты непосредственно связаны с гипоталамусом при помощи ФНО-альфа, который, как теперь доказано, может 
вызывать гиперинсулинизм и тем самым способствовать прогрессированию ожирения (Fernandez — Real J. et al, 1998; Hauner H. et al., 1998;
len R. J. et al, 1999). Периферический стероидогенез также регулируется 
гипоталамусом, в частности, через пролактин и АКТГ (Haffner S. М.
:aL, 1998).

Многие исследования показали, что на мембране адипоцита, переполненного жиром (как и на мембране печеночных клеток при жировом гепатозе), число рецепторов инсулина уменьшено в несколько раз, поэто
му и снижена эффективность его действия. На это организм отвечает дополнительным компенсаторным увеличением продукции инсулина.

Наряду с инсулином в организме имеются еще инсулиноподобные вещества — соматомедины - посредники действия гормона роста. В 80-х го
дах было доказано, что при ожирении концентрация соматомедина повышается. Избыток инсулина и соматомедина способствует делению
 клеток, тем самым способствуя развитию атеросклероза и рака (Schutz Y.,
1995; Stuncard А. J., 1992 и др.).


В последние годы изучается роль инсулиноподобного фактора роста-
1 (ИФР-1) в генезе ожирения и его осложнений (Терещенко и. в., 2002;
Rajkumar К. et al, 1999). Ожирение может быть связано с этим факто
ром, который при гиперинсулинемии с участием рецепторов эстрогенов 
может увеличивать пролиферативную активность в молочных железах.
 Не случайно рак молочной железы у тучных женщин встречается чаще,
чем в популяции (Greeno С. et ai., 1999; Stoll В. А., 1998 и др.). Получены
 убедительные данные о ключевой роли ИФР-1 в пролиферации предшественников адипоцитов, дифференцировке преадипоцитов и в развитии 
ожирения при избыточной калорийности пищи (Rajkumar К. et al., 1999).

Лептин повышает скорость липолиза и уменьшает содержание триглицеридов в жировой ткани. Кроме того, он уменьшает инсулинрезистентность при сахарном диабете 2 типа (Kieffer Т. et al., 1996). Лептин 
повышает печеночный глюкогенолиз и повышает захват глюкозы скелетными мышцами и коричневой жировой тканью независимо от действия
 инсулина.

Гиперфагию вызывает нейропептид Y, который усиливает секрецию 
инсулина и стимулирует n. vagus. К нейропептиду Y в гипоталамусе имеется несколько видов рецепторов, например, NPYI-5, действие которого 
зависит от связей с рецепторами. Рецептор NPY5 — ведущий в стимуля
ции аппетита. Связь с другими рецепторами имеет меньшее значение или 
вообще не влияет на чувство голода (Stricker-Krongrad А. et al„1997). Также повышают аппетит меланинконцентрирующий гормон, галанин 
и норадреналин, секретируемые гипоталамусом (Edwards С. М. В. et al.,1999). Доказано, что длительная гиперсекреция норадреналина может спро
воцировать развитие ожирения. Гиперфагическая реакция на стресс, ха
рактерная для некоторых людей, обусловлена именно гиперсекрецией 
норадреналина (Терещенко И. Б., 2002). Нейротрансмиттеры, возбужда
ющие аппетит, - это кортиколиберин, бомбезин, холецистокинин, глю
кагоноподобный пептид (GLP1), серотонин, альфа-меланоцитостиму
лирующий гормон (Flint А. et al., 1997). В последние годы доказано, что 
передаваемый по наследству GLP1 — физиологический регулятор контроля аппетита и утилизации энергии у здорового человека. Установлена биохимическая структура этого пептида. Он выделен в чистом виде, 
его эффективность была испытана на добровольцах с морбидным ожи
рением (Naslund Е. et al, 1999). Существует гипотеза, что больные ожирением в силу пока не выясненных причин утрачивают чувствительность к действию лептина. Липостатическая гипотеза контроля массы тела, предложенная J. Holst (1996),
сводится к следующему. В норме продуцируемый жировыми клетками
 лептин сигнализирует в специальные центры гипоталамуса о состоянии
 запасов жира в организме. Этот сигнал воспринимается с помощью соответствующих рецепторов и реализуется через систему регуляции аппе
тита и потребления пищи. Ожирение может развиться, если имеет место 
хотя бы одна из 2-х мутаций — либо мутация, нарушающая синтез лепти
на, либо мутация, нарушающая синтез рецепторов к нему (Гинзбург М. М.,
Козупица Г. С., 1997). Но рецепторы к лептину обнаружены не только в головном мозгу. Бы
ли обнаружены рецепторы к этому белку и в бета-клетках поджелудоч
ной железы (Kieffer Т, et al., 1996), что позволило предположить о влия
нии лептина на продукцию инсулина. Исходя из сдерживающего действия лептина на развитие ожирения (липогенез) полагают, что в норме
 в ответ на увеличение концентрации инсулина увеличивается и продукция лептина, который по принципу отрицательной обратной связи тормозит дальнейшую продукцию и выброс инсулина (Цоцас Е. и др., 1999).Таким образом, полученные исследователями данные в дальнейшем 
могут быть использованы для разработки препарата лептина или рецептора к лептину, которые будут защищать организм от развития ожирения или будут способствовать снижению МТ у тучных пациентов.


D. Campbell (1991) доказал, что существенное повышение уровня серотонина отмечается в крови после употребления пищи, богатой углеводами или белками. Это связано с особенностями обмена и прохождения 
через гематоэнцефалический барьер предшественника серотонина — aминокислоты триптофана.

Таким образом, метаболический синдром — это сочетание метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Метаболический синдром 
может быть полным и неполным, когда имеет место сочетание 2-3 факторов, каждый из которых представляет собой высокий риск развития 
атеросклероза (Аметов А. С., 2000; Бутрова С. А., 2000; Диденко В. А., 1999
и др.). Связующим звеном между составляющими метаболический синдром всегда является снижение чувствительности тканей к инсулину или
 инсулинрезистентность. При этом практически всегда МС сопровождается ожирением — абдоминальной или висцеральной его формами (Благосклонная Я. В. и др., 2002; Хадипаш Л. А. и др., 2001 и др.).
Как следствие этого возникает компенсаторная гиперинсулинемия с развитием в последующем низкой толерантности к глюкозе и формированием метаболического синдрома (Зимин Ю. В., 1998; Мамедов М. Н. и др., 1997 и др.). Гиперинсулинемия сначала приводит к снижению чувствительности, 
затем — к блокированию инсулиновых рецепторов. Вследствие этого поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жировой тканью. Это еще больше усиливает инсулинрезистентность. С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что способствует развитию ожирения. Образуется порочный круг. Постоянная гиперинсулинемия истощает секреторный аппарат бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию нарушения толерантности к глюкозе (Саго Е, 1991).
Существует и другая гипотеза, которая предполагает, что центральный 
(или абдоминальный) тип ожирения является причиной развития инсулинрезистентности, гиперинсулинемии и других метаболических нарушений (Groop L, Orcho'Melander М., 2001). Известно, что абдоминальный жир (жир большого и малого сальников и брыжейки) легко подвергается липолизу. Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени, где эти
 кислоты должны утилизироваться. Первый путь утилизации НЭЖК, массивно поступающих в печень при липолизе абдоминального жира, — превращение НЭЖК в глюкозу через процессы глюконеогенеза. В результате 
этого печень секретирует в кровоток избыточное количество глюкозы. Развивается гипергликемия, в ответ на которую снижается удаление инсулина печенью из кровотока, а это, в свою очередь, способствует развитию
 гиперинсулинемии. Наряду с этим избыток глюкозы в крови способствует 
развитию инсулинрезистентности тканей (Перова Н.В., и др., 2001). Второй путь утилизации поступающих в печень НЭЖК — это синтез 
триглицеридов (ТГ). Гипертриглицеридемия чаще встречается при абдоминальном (или центральном) типе ожирения. Этот тип ожирения характеризуется увеличением содержания свободных жирных кислот в крови, которые, в избытке поступая в печень, приводят к усилению синтеза 
ТГ. При этом также происходит усиление синтеза основного белка липопротеидов низких плотностей — аполипопротеина (АПО) В. Усиливается образование и секреция в кровь липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и развивается гиперлипидемия с повышенной концентрацией в плазме крови ТГ за счет ЛПОНП. Гиперлипидемия зачастую 
сопровождается умеренно повышенным уровнем ХС за счет увеличения, 
в основном, концентрации ЛПНП. Это связано с тем, что секретированные ЛПОНП в кровотоке подвергаются действию липолитических ферментов: липопротеидлипазы и печеночной липазы. После распада ТГ (липопротеидлиполиза) крупные частицы ЛПОНП становятся мельче и превращаются в частицы липопротеидов промежуточной плотности (ЛПП),
 которые после действия на них печеночной липазы превращаются в частицы ЛПНП. Эти мелкие плотные ЛПНП, характерные для липидного
спектра при метаболическом синдроме, являются высокоатерогенными
 (Перова Н. В. и др., 2001; Галлер Г. и др., 1979 и др.). Именно этому типу 
дислипидемии в последние годы придают большое значение, так как при 
этом в 2-4 раза повышается риск развития ИБС и в 6-10 раз — острого 
инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией (Гинзбург М, М.,
Козупица Г. С., 1997).

У больных МС выявляется повышенная склонность к тромбообразованию (Алмазов В. А. и др., 1999; Бутрова С. А., 2000; Haffner S. М. et al.,
1998). Это обусловлено увеличением содержания фибриногена и повышением активности ингибитора тканевого плазминогена (PAI-1), синтезируемого в основном адипоцитами висцеральной жировой ткани, который ингибирует тканевой активатор плазминогена, что приводит к замедлению расщепления фибрина (Kaplan N, М., 1989). Нарушение реологических свойств крови в сочетании с ДЛП способствует тромбообразованию и нарушению микроциркуляции жизненно важных органов.
Имеется и другая точка зрения в отношении генеза тромбообразования (Перова Н. В. и др., 2001); при ДЛП небольших размеров плотные 
ЛПНП имеют малое сродство к ЛПНП-рецепторам и поэтому долго циркулируют в кровотоке, окисляются, образуя химически модифицированнные ЛПНП, которые легко и неконтролируемо захватываются макрофагами. Макрофаги играют важную роль в развитии и судьбе атеросклеротической бляшки, способствуя формированию злокачественной бляшки 
с обширным мягким липидным ядром и тонкой соединительнотканной
; шапочкой, которая легко разрывается. В результате на месте атеросклеротической бляшки развивается тромбоз, который, зачастую, является
 причиной инфаркта миокарда, инсульта головного мозга и других тяжелых клинических осложнений атеросклероза {рис. 6 на с. 48). Развитию атеросклеротического поражения сосудов способствует и нарушение функций эндотелия сосудов. Дислипидемия с высоким уровнем в крови ЛПНП является одним из повреждающих эндотелий факторов.
 Дело в том, что при метаболическом синдроме нередко встречается ДЛП
 с высоким уровнем ЛПНП, транспортирующих ХС в клетки, и пониженной концентрацией ЛПВП, осуществляющих отток ХС в печень, где он
 метаболизируется до желчных кислот (Галлер Г, и др., 1979). Тип ДЛП определяется активностью липопротеидлиполиза и рецепторного захвата ЛПНП. Наиболее характерна для МС комбинированная гиперлипи
демия, включающая повышенный уровень ТГ и ХС при низкой концентрации в плазме крови ХС ЛПВП. Низкий уровень ХС ЛПВП в плазме крови, как считают Н. В, Перова
шдр. (2001), Хадипаш Л. А., Zhi J. et al, 1995 и другие исследователи, зависит от следующих причин:
а)от сниженного синтеза их основных белков апо-А1 и апо-А2;
б) недостаточного перехода в ЛПВП поверхностных фрагментов
 ЛПОНП, содержащих неэстерифицированный ХС и фосфолипиды (при 
дефиците липопротеидлиполиза ЛПОНП и гипертриглицеридемии);
в) от активного переноса эфиров ХС от ЛПВП к ЛПОНП в обмен на
 их ТГ;
г) активного действия печеночной липазы на обогащенные триглицеридами частицы ЛПВП, в результате чего в них расщепляются ТГ и фосфолипиды, а мелкие остатки частиц ЛПВП возвращаются в кровоток без
 эффективного удаления ХС в печень. Все эти причины ведут к нарушению функциональной активности ЛПВП по обеспечению оттока ХС в печень, что способствует развитию атеросклеротического процесса. Таков механизм развития ДЛП при метаболическом синдроме.

Компенсаторным ответом на резистентность тканей к инсулину, независимо от ее первопричины, является увеличение синтеза инсулина в бета-клетках поджелудочной железы и его избыточная секреция в кровь (Аметов А. С.,
2000; Бугрова С. А., 2000).

Гиперинсулинемия, по мнению Н. В. Перовой и др, (2001), ведет к активации симпатоадреналовой ситстемы
 с повышением содержания в крови катехоламинов, ренина, ангиотензина,
 а также к повышению реабсорбции ионов натрия в печеночных канальцах, к пролиферации гладкомышечных клеток в артериальной стенке, их 
спазмированию. В результате развивается артериальная гипертония. По мнению большинства исследователей, нарушение реологических
 свойств крови обуславливает наиболее раннее и тяжелое поражение ор
ганов-мишеней артериальной гипертензией по сравнению с больными
 гипертонической болезнью без МС (Алмазов В. А и др., 1999; Barlow С. Е.
et al., 1995; Chobanian А., 1994 и др.). Ожирение у лиц, страдающих артериальной гипертонией, в 7 раз чаще
 приводит к развитию острого нарушения мозгового кровообращения по
сравнению с общей популяцией (Flatt J., 1997; Grandi А. М., 1996). Поражение сосудов микроциркуляторного русла почек влечет за собой снижение функции почек, формирование нефропатии с исходом в почечную
 недостаточность и усугубление тяжести артериальной гипертонии. Поэтому МС необходимо начинать лечить на ранних стадиях, когда изменения в органах и тканях еще обратимы. Что касается гиперинсулинемии, то она опасна сама по себе в плане атерогенности. Доказано, что инсулин является «атерогенным» гормоном
 не только потому, что повышение его концентрации способствует развитию атерогенной дислипидемии, но также потому, что он усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, увеличивает активность рецепторов ЛПНП и синтез эндогенного холестерина в клетках
 сосудистой стенки, а также — коллагена — одного из основных составляющих атеросклеротического повреждения (Гинзбург М. М. и др., 2000). 
Будучи фактором роста, инсулин стимулирует образование и других веществ с подобным действием, например, инсулиноподобных факторов роста-1 и 2 (Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1999; Крюков Н. Н., Кач-
ковский М. А., 1999; Rajkumar К. et al, 1999 и др.). Гиперинсулинемия ведет к снижению активности фермента липопротеидлипазы, что способствует развитию гипертриглицеридемии (Yudkin J, S.
et а!., 1999). Кроме того, гиперинсулинемия стимулирует повышенный аппетит (Naslund Е. et al., 1999), что ведет к ожирению. В итоге образуется замкнутый круг из составляющих МС, основными из которых на фоне ожирения являются инсулинрезистентность (гиперинсулинемия), дислипидемия 
и артериальная гипертония. Все они усугубляют друг друга и трудно поддаются лечению.

В 1999 г. был проведен международный симпозиум по оценке роли
 физических нагрузок в лечении ожирения и на основании мнения большинства специалистов сделан основной вывод о том, что физическая 
культура не излечивает ожирение, а предотвращает его осложнения и положительно воздействует на гомеостаз.

Также важен второй вывод, сделанный в результате работы Г. С. Козупицей и др.: уменьшение МТ в ряде случаев не является исчерпывающим 
критерием успешности лечебных мероприятий по коррекции жировой
 МТ. Важно знать соотношение основных компонентов — мышечного и жирового. Если в процессе лечения их соотношение изменяется в пользу 
мышечного, то такое лечение следует считать эффективным.


Физические нагрузки оказывают положительный эффект также в комплексном лечении осложненного ожирения. На фоне нагрузок повышается чувствительность тканей к инсулину и уменьшается гиперинсулинизм. Как следствие, у пациентов с артериальной гипертензией может
 снижаться артериальное давление, при наличии ДЛП улучшается спектр
 липопротеидов плазмы крови в плане уменьшения атерогенности (Бри¬
тов А, Н., 1997; Климов А. Н. и др., 1999 и др.).

Помня, что общий ХС состоит из ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП, 
легко определить уровень ЛПНП: ЛПНП = Общий ХС - (ЛПОНП + ЛПВП). Содержание ХС ЛПОНП в плазме крови рассчитывается по формуле: 
ЛПОНП = ТГ : 5(мг/дл или ТГ : 2,2 (ммоль/л). Как известно, коэффициент атерогенности — это отношение ате
рогенных липопротеидов (ЛПНП + ЛПОНП) к антиатеро
генных ЛПВП и его значение в норме, как указывалось выше, от 3 до 3,5:
1. КА = ЛПНП + ЛПОНП / ХС
2. КА = ХС — ЛПВП / ЛПВП.