Притомился искать куда... вставить ...
На сегодняшний день неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) может по праву считаться значимой медицинской и социальной проблемой. Многогранность патофизиологических процессов, участвующих в формировании НАЖБП, и клинических проявлений данного заболевания привлекает к себе внимание большого количества специалистов от генетиков и патофизиологов до гепатологов. гастроэнтерологов и кардиологов. Распространенность НАЖБП в общей популяции неизвестна, заболевание характерно для всех возрастных групп, однако наиболее часто диагностируется в среднем и пожилом возрасте [1, 2]. Согласно статистическим данным наибольшему риску развития подвержены женщины в возрасте от 40 до 60 лет с ассоциируемыми признаками метаболического синдрома [3]. По данным В.Т.Ивашкина и О.М. Драпкиной (2009 г.), НАЖБП в Российской Федерации выявлялась у 27% из 30 тыс. обследованных поликлинических пациентов, при этом у 16,8% сформировался неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и у 2,9% - цирроз печени [4].
Принято выделять четыре формы НАЖБП [1]:
Жировой гепатоз (стеатоз) печени.
НАСГ.
НАСГ с фиброзом.
Фиброз печени.
Принято считать, что жировой гепатоз, развитие которого обусловлено патологическим внутри и/или внеклеточным отложением жировых капель в гепатоцитах, является предшествующей фазой НАСГ. НАСГ является наиболее значимой клинической формой и характеризуется скрытым прогрессирующим течением с возможным развитием цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы. Под термином НАСГ принято подразумевать гетерогенную группу патологических изменений печени, характеризующихся воспалительной инфильтрацией на фоне жировой дистрофии гепатоцитов у лиц, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах [1, 5]. НАСГ принято подразделять на первичный и вторичный в зависимости от этиологических факторов развития и механизмов формирования. Вторичный НАСГ имеет более широкий спектр этиологических факторов, к которым относятся быстрое снижение массы тела (в том числе и при хирургических вмешательствах по поводу ожирения), длительное парентеральное питание, синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, синдром мальабсорбции, например, при заболеваниях тонкой кишки. Настороженности врачей требует и применение таких лекарственных препаратов, как глюкокортикоиды, амиодарон, метотрексат, дилтиазем, эстрогены, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, которые при длительном курсе могут приводить к формированию вторичного НАСГ Базисным звеном первичного НАСГ является феномен инсулинорезистентности, что позволяет характеризовать НАСГ как проявление метаболического синдрома [1, 5, 6].
Механизмы патогенеза данного заболевания до сих пор являются поводом дискуссий. На настоящий момент наибольшее распространение получила гипотеза «двух ударов» (англ. - two-hits model) [l, 6].
В общей популяции феномен инсулинорезистентности сформировался как адаптационный механизм, направленный на выживание индивидуума, и получил название «бережливый генотип». В процессе эволюции накапливались гены, ответственные за отложение висцерального жира в период изобилия пищи, что позволяло активно использовать его как энергетический резерв во время неурожая (голодные периоды). Инсулинорезистентность приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, которая обусловливает активизацию метаболизма жиров, стимулирует печеночный липогенез, глюконеогенез, ингибирует липолиз, что впоследствии приводит к накоплению жира. Современная жизнь населения в условиях мегаполиса характеризуется тенденциями снижения физической активности и употребления высококалорийной пищи с избытком рафинированных жиров и углеводов, что приводит к утрате ценности «бережливого генотипа» и делает его фактором развития висцерального ожирения, дислипидемии, жировой инфильтрации печени [7, 8]. Таким образом, развитие стеатоза печени является «первым ударом», который сопровождается интенсификацией поступления свободных жирных кислот (СЖК) в гепатоциты.
Сама по себе жировая ткань является активным эндокринным органом, так как принимает участие в регуляции аппетита, метаболизме жиров и углеводов, стимулирует выработку фактора некроза опухоли а (ФНО-а), ангиотензиногена. Адипоцитами вырабатывается гормон лептин, высокая концентрация которого в крови приводит к дисфункции симпатической нервной системы, снижает уровень катехоламинов, активирующих липолиз жировой ткани, увеличивает поступление СЖК в портальную систему, что стимулирует глико- и липогенез в печени [9].
ФНО-а также принимает непосредственное участие в формировании инсулинорезистентности, так как приводит к фосфорилированию инсулинового рецептора 1-го типа, что снижает афинность инсулина к рецептору и приводит к снижению транспорта глюкозы в клетку [1, 5].
По некоторым данным, снижение количества или повреждение рецепторных молекул (PPAR-a, PPAR-y и SREBP1), которые контролируют ферменты, ответственные за окисление и синтез жирных кислот, как представляется, способствует накоплению жира [6]. СЖК, являясь высокоактивным субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ), активируют этот процесс и инициируют развитие окислительного стресса - это «второй удар». ПОЛ впоследствии приводит к нарушению целостности мембран гепатоцитов и их последующей гибели [1, 3].
Роль тиоктовой (a-липоевой) кислоты в терапии неалкогольной жировой болезни печени